"గమనిక: అవసరమైతే ఫిర్యాదు తన మనోవేదనకు సంబంధించిన పూర్తి వివరాలను తెలుగు / ఆంగ్లంలో ప్రత్యేక వ్రాతపూర్వక కంప్లైంట్‌ను సమర్పించి, అటాచ్మెంట్ ద్వారా పంపాలి. "
ఫిర్యాదుదారు(లు) అయిన నేను/మేము ఈ క్రింది విధముగా ప్రకటన చేయుచున్నాను(ము) సమర్పించిన సమాచారము యధార్ధమైనది మరియు సరైనది: మరియు పైన తెలిపిన సంగతులలోను , మరియు సమర్పించిన దస్తావేజులలోను నేను /మేము ఏ సంగతిని దాచి ఉంచలేదు లేక తప్పుగా తెలుపలేదు. ప్రస్తుత సమస్యలోని విషయమును ఎప్పుడు నేనుగాని ,లేక మాలో ఎవరు గాని లేక ఈ విషమమునకు సంబంధించిన ఏ కక్షిదారుగాని ,నాకు /మాకు తెలిసినంతవరకూ ఫోరంకు సమర్పించబడలేదు. నా/ మా సమస్యకు సంబంధించిన విషయము ఫోరం ద్వారా ఇంతకుముందు కార్యవ్యవహారములలో పరిష్కరించబడలేదు. నా/ మా సమస్యకు సంబంధించిన విషయము, ఏ సమర్ధ అధికారి/న్యాయస్థానము /మధ్యవర్తి ద్వారా నిర్ణయించబడలేదు మరియు అట్టి అధికారి/న్యాయస్థానము /మధ్యవర్తి వద్ద నిలిచిలేదు.
(ఫిర్యాదుదారు, ఫోరం సమక్షంలో తన తరుపున హాజరగుటకు మరియు విజ్ఞప్తి చేయటకు తన ప్రతినిధిని నమనిర్దేశము చేయదలిచిన యెడల, ఈ క్రింద ప్రకటనను సమర్పించవలెను )
కార్య వ్యవహారములలో నా /మా ప్రతినిధిగా నామనిర్దేశము చేయచున్నాను(ము). అతనిచే/ఆమెచే చేయబడిన ఏ కధనము, అంగీకారము లేక తిరస్కారము గాని నా/మాఫై బద్ధమైయుండును. అతడు /ఆమె నా సమక్షంలో సంతకం చేయడమైనది.
